1. פרטי מגיש הבקשה:

2. השטח לגביו מוגשת בקשת הכריתה/העתקה:

 
3. מעמד מגיש הבקשה בשטח שבו מבוקשת כריתה/העתקה (חובה) שדה חובה
חובה לצרף אישור חתום ממרשם המקרקעין או ממינהל מקרקעי ישראל או מהרשות המקומית .
* בבית משותף חלה גם חובת צירוף של אישור החתום בידי 75% מבעלי הדירות
4. האילנות המוגנים שמבקשים לכרות/להעתיק (חובה) שדה חובה
השםמספר אילנותכריתה או העתקה
5. הסיבה שבשלה מוגשת הבקשה להוצאת רישיון כריתה/העתקה (חובה) שדה חובה

6. להלן פירוט המסמכים הרלוונטיים המצורפים לבקשה (יש לצרף לפי סוג הבקשה)

7. המועד המבוקש לכריתה/העתקה:

Browser not supported

אישור קבלת דיוור

אישור פרטים (חובה) שדה חובה